اهداف بيمه نامه،تاثیر مدل خطي در استفاده از خدمات دندانپزشکي

اهداف بيمه نامه

در اين گروه بيمه، بيمه‌گر متعهد مي‌شود كه كليه‌ هزينه‌هاي‌ درماني‌ و بيمارستاني‌ هريك‌ از بيمه‌شدگان‌ كه ‌براساس‌ شرايط قرارداد و با رعايت‌ فرانشيز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ مي‌باشد را جبران نمايد. به‌ طوركلي‌ تعهدات‌ بيمه‌گر شامل‌ هزينه‌هاي‌ ويزيت‌ پزشك‌، جراحي‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمايش‌هاي‌ پزشكي‌، مخارج ‌بيهوشي‌، هزينه‌هاي‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجايي‌ به‌ بيمارستان‌، هزينه‌هاي‌ دارو، دندانپزشكي‌، دندان‌ مصنوعي‌، زايمان‌ و هرچيز ديگري‌ است‌ كه‌ بيمه‌گر براساس‌ شرايط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ كرده‌است‌. در اين بيمه نامه، بيمه ايران بيمه‌گر اول بيمه‌شدگان بوده و هزينه درمان ايشان را جبران مي‌نمايد. بر اساس اين قراردادها هزينه‌هاي درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بيمه‌گر جبران مي‌شود.

2-9-2-خسارات تحت پوشش

با توجه به شرايط مندرج در بيمه نامه ممكن است خطرات در يكي از سطوح ذيل مورد پوشش قرار گيرد:

  • هزينه‌هاي بستري و جراحي در بيمارستان و مراكز جراحي محدود (Day Care) (با بيش از 6 ساعت بستري)، آنژيوگرافي قلب و انواع سنگ‌شكن
  • هزينه‌هاي اعمال جراحي مغز و اعصاب (به‌استثناي ديسك ستون فقرات)، قلب، پيوند كبد، ريه و پيوند كليه، مغز استخوان
  • هزينه‌هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين
  • هزينه‌هاي پاراكلينيكي شامل سونوگرافي، ماموگرافي، راديوتراپي، انواع اسكن، انواع سي‌تي‌اسكن، انواع آندوسكوپي، MRI، اكوكارديوگرافي
  • هزينه‌هاي مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژيوگرافي چشم
  • هزينه‌هاي جراحي‌هاي مجاز سرپايي شامل شكستگي‌ها، گچ‌گيري، ختنه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم، تخليه كيست و ليزر درماني
  • هزينه‌هاي رفع عيوب انكساري چشم (با نقص بينايي هر چشم 4 ديوپتر يا بيشتر) براي دو چشم
  • هزينه آمبولانس (حداكثر تعهدات سالانه براي جبران هزينه هاي آمبولانس و ساير فوريت هاي پزشكي كه نهايتاً منجر به بستري شدن بيمه شده در بيمارستان گردد در داخل شهر 300.000 ريال و بين شهري 600.000 ريال است كه از محل تعهدات بند جراحي هاي عمومي قابل پرداخت مي باشد.)

2-9-3- شرايط عمومي

شرايط عمومي يا متن بيمه نامه در واقع مفاد قرارداد فيمابين بيمه گر و بيمه گزار بوده كه به امضاي بيمه گر رسيده و تحويل بيمه گزار مي گردد.كليه جزئيات بيمه نامه به مانند پوششها، استثنائات، وظايف و تعهدات بيمه گر و بيمه گزار،مهلت اعلام خسارت،مرجع حل اختلاف و ساير موارد در آن درج گرديده است.شرايط عمومي بسته به نوع بيمه نامه صادره مي تواند يك يا چندين صفحه باشد و همچنين شرايط عمومي در هرنوع بيمه نامه ثابت مي باشد.(www.iraninsurance.ir)

2-9-4-بيمه‌هاي درماني گروهي

آنچه ما امروزه به نام بيمه گروهي مي‌شنايم يكي از پديده‌هاي جديد به حساب مي‌آيد و بيشتر از 60 تا 70 سال از پيدايش آن نمي‌گذرد، اما عليرغم اين عمر كوتاه از چنان اقبال و گسترش برخوردار گرديده كه در جوامع صنعتي و پيشرفته يكي از ستون‌هاي حفاظتي و حمايتي اغلب خانواده‌ها محسوب مي‌گردد. بيمه‌هاي گروهي يك طرح بيمه‌اي است كه طي آن تعداد زيادي از افراد تحت پوشش بيمه‌اي قرار مي‌گيرد. رشد و توسعه بيمه‌هاي گروهي در جهان و همزمان با انقلاب صنعتي در اروپا آغاز گرديد و با توجه به طرح‌هاي رفاهي كارفرمايان و به منظور تأمين كاركنان خود و افراد تحت تكفل آنها از اين پوشش ارائه شده توسط شركت‌هاي بيمه استقبال نمودند. يكي از جنبه‌هاي مهم كه باعث گسترش و تكامل بيمه‌هاي درماني گرديد، اهميت اين نوع پوشش‌ها براي جامعه بوده است. زيرا باعث شد كه يك رفاه نسبي در جامعه متداول شود و جامعه كمتر تحت فشار قرار گيرد. يكي از خصايص بارز بيمه‌هاي گروهي، نحوه پرداخت حق بيمه آن است. حق بيمه بصورت ماهانه و همزمان با پرداخت حقوق و دستمزد از گروههاي تحت پوشش كسر و به شركت بيمه پرداخت مي‌گردد. خصيصه بارز ديگر اين است كه فرد تا زماني كه عضو گروه است تحت پوشش بيمه‌اي قرار مي‌گيرد و نرخ حق بيمه هم بر اساس ميانگين سني افراد گروه محاسبه مي‌شود. (1972:17 Pickerson)

2-9-5-انواع بيمه‌هاي درمان گروهي در جهان

  • طرح‌هاي متفاوتي كه با اسم قراردادهاي بيمه درمان گروهي ارائه مي‌شود عبارت‌اند از:

بيمه هزينه‌هاي بيمارستاني

بطور كلي هزينه‌هاي بيمارستاني ناشي از ناخوشي و جراحات و صدمات بدني در بيمه‌نامه‌هاي درمان‌گروهي قابل پرداخت مي‌باشد. در اين طرح‌ها، هزينه‌هاي بيمارستاني شامل اتاق، هزينه‌هاي همراه، خدمات ويژه، هزينه‌هاي جراحي، اتاق عمل، عكسبرداري، آزمايشگاه و لابراتوار و دارو مي‌باشد. بستري شدن در بيمارستان داراي شرايط خاصي است كه از جمله اينكه بيمار حتماً بايد كليه آزمايشات مربوط به تشخيص پزشكي را انجام دهد و كليه خدمات درماني از قبيل اعمال جراحي و يا معالجات تحت نظر پزشكان متخصص انجام پذيرد و حداقل هم مدت 24 ساعت تحت نظر پرستاران در بيمارستان بستري باشد. نياز به بستري شدن در بيمارستان مي‌بايست توسط پزشك معالج بيمه شده تجويز شده باشد و در زمان بستري شدن هم بيمه‌نامه داراي اعتبار بوده باشد (Kern’s 1994:54).

بيمه‌هاي گروهي هزينه‌هاي اعمال جراحي[1]

عملاً بيشترين هزينه‌هاي درماني مربوط به حق‌العمل جراحان و متخصصان مي‌باشد و به همين دليل حداكثر تعهد بيمه‌گر بر اساس قراردادهاي متفاوت براي هر عمل جراحي در نظر گرفته شده است.

بيمه دستمزد پزشكان[2]

در اين طرح بيمه‌اي، هزينه‌هاي معمول و متعارف پزشكان بر اساس تعرفه‌هاي مورد عمل در آن منطقه جغرافيايي و يا ايالت خاص پرداخت مي‌گردد. هزينه‌هاي ويزيت پزشك در مطب يا منزل و يا بيمارستان قابل پرداخت است. (www.cshp.rutgers.edu/)

در اين طرح بيمه‌اي، هزينه‌هاي معمول و متعارف پزشكان بر اساس تعرفه‌هاي مورد عمل در آن منطقه جغرافيايي و يا ايالت خاص پرداخت مي‌گردد. هزينه‌هاي ويزيت پزشك در مطب يا منزل و يا بيمارستان قابل پرداخت است. (www.cshp.rutgers.edu/)

بيمه هزينه‌هاي تشخيص بيماري[3]

گاهي اوقات لازم است كه به جهت تشخيص بيماري، آزمايشات متعددي از قبيل عكس‌برداري انجام شود كه اين گونه هزينه‌ها را مي‌توان تحت شرايط اينگونه قراردادهاي گروهي پوشش داد.

بيمه گروهي دندانپزشكي[4]

در تمام جهان هزينه‌هاي دندانپزشكي، هميشه از گرانترين نوع خدمات بيمه‌هاي درماني محسوب مي‌شود. اخيراً در بسياري از شركت‌هاي بيمه در كشورهاي پيشرفته و صنعتي اين پوشش را ارائه داده‌اند. غرامت قابل پرداخت در شرايط اين بيمه‌نامه به دو صورت تامين مي‌گردد. يا شرايط قرارداد طوري تنظيم شده كه حداكثر هزينه‌هاي قابل پرداخت در سال براي هر بيمه شده معين و مشخص شده است كه مبلغ آن از يك شركت به شركت ديگر متفاوت و با توجه به ميزان حق بيمه و تعداد افراد گروه متفاوت است. يا در بعضي از طرح‌ها، هزينه‌هاي دندانپزشكي براي تمام طول عمر بيمه شده در نظر گرفته مي‌شود و از استثنائات اين بيمه‌نامه، اعمال جراحي به منظور زيبايي، جنگ، صدمات و جراحات شغلي، ناخوشي و مرض و يا خسارتي است كه در بيمه‌نامه‌هاي ديگر مورد پوشش قرار گرفته باشد. (Delta Dental Association, 1995:129) )

تعرفه خدمات دندانپزشکي شرکت سهامي بيمه ايران، مخاطبين :دندانپزشکان طرف قرارداد با شرکت سهامي بيمه ايران(پيوست شماره 1)

بيمه چشم‌پزشكي[5]

در اينگونه طرح‌هاي گروهي، كليه هزينه‌هاي مربوط به چشم‌پزشكي از قبيل انواع و اقسام عمل‌هاي جراحي، هزينه‌هاي لنز و عينك پرداخت مي‌شود.

بيمه‌هاي دارويي[6]

در اين طرح كليه هزينه‌هاي متداول داروئي كه توسط پزشك متخصص تجويز شده باشد تحت پوشش بيمه‌اي قرار مي‌گيرد. (Pickrell,1963:87)

[1] . (Group surgical Expensc insurance)

[2] . (physicians expense insurance)

[4] . Dental Insurance

[5] . vision care insurance

[6] . prescription drug Insurance