اثر بخشی درمان فراشناختی بر کاهش نشانه های نوع شستشوی اختلال وسواسی …

در ارزیابی اختلالهای اصلی روانپزشکی (براساس تعاریف ومعیارهای DSM-IV-TR)، SCID-I ابزار جامع معیار شدهای است که برای استفاده در مقاصد بالینی و پژوهشی طراحی شده است (فرست، اسپیتزر، گیبون و ویلیامز[۱۳۳]، ۱۹۹۷) روایی و پایایی این ابزار در پژوهش های مختلف قابل قبول گزارش شده است. نسخه فارسی این پرسشنامه را شریفی و همکاران (۱۳۸۳) تهیه و اعتباریابی کرده و روایی و پایایی مطلوبی برای آن گزارش کرده اند (کاپای بالاتر از ۶۰ درصد). توافق تشخیصی برای اکثر تشخیصهای خاص و کلی، متوسط یا خوب بود (کاپای بالاتر از ۶۰ درصد). توافق کلی (کاپای مجموع) برای کل تشخیصهای فعلی ۵۲ درصد و برای کل تشخیصهای طول عمر ۵۵ درصد) به دست آمده که رضایت بخش است (شریفی و همکاران، ۱۳۸۳).
 
 
پرسشنامه وسواسی- اجباری مادزلی[۱۳۴](MOCI):
پرسشنامه وسواسی- اجباری مادزلی توسط هاجسون و راچمن[۱۳۵] (۱۹۷۷) به منظور پژوهش در مورد نوع و حیطه مشکلات وسواس تهیه شده است. این پرسشنامه شامل ۳۰ پرسش بسته دو گزینه ای (بله/ خیر) است. آزمون افزون بر یک نمره کلی چندین نمره جداگانه برای وارسی کردن، شستشو، کندی/تکرار و شک/تردید و نشخوار فکری دارد. بر حسب اطلاعات ارایه شده توسط سازنده آزمون، این پرسشنامه ابزار خوبی برای بررسی سبب شناسی، سیر و پیش آگهی انواع شکایتهای وسواسی می باشد، میباشد. تمرکز اصلی این آزمون روی علایم OCD میباشد، به ویژه برای ارزیابی اثرات درمان روی این علایم مناسب است. گفتنی است که اعتبار و پایایی پرسشنامه در جوامع مختلف نشان داده شده است. هاجسون و راچمن (۱۹۷۷) پایایی این ابزار را به روش بازآزمایی (۸۹/۰) گزارش کردهاند. همچنین محمود علیلو (۲۰۰۷) در پژوهش خود با یک گروه ۲۵ نفری از دانشجویان پایایی بازآزمون پرسشنامه مذکور را (۸۲/۰) گزارش کرده است. بهرهگیری از پرسشنامههایی مانند پرسشنامه مادزلی بالقوه در تعیین شدت علایم و تعیین زیر گروه های علایم و در نتیجه مداخلات درمانی سودمند خواهند بود (کرایگ و هانگ، برومت[۱۳۶]، ۲۰۰۲).
۳-۶-۳٫ پرسشنامه اضطراب بک[۱۳۷] (BAI):
پرسشنامه اضطراب بک یک آزمون خود گزارشی ۲۱ آیتمی است که برای انعکاس شدت علایم جسمی و شناختی افراد در یک هفته گذشته است .این مقیاس به صورت سه درجه ای از صفر تا ۳ نمره گذاری میشود و بالاترین نمرهای که در آن به دست می آید ۶۳ است. بک و همکاران همسانی درونی مقیاس را برابر با (۹۲/۰) و اعتبار بازآزمایی یک هفته ای آن را (۷۵/۰) و همبستگی مادههای آن (۳۰/۰) تا (۷۶/۰) گزارش کردهاند (بک، استین، برون، استیر[۱۳۸]، ۱۹۹۸). این پرسشنامه هم مثل دیگر پرسشنامههای به کار برده شده در این پژوهش، پرسشنامه شناخته شدهای است و ویژگیهای روانسنجی آن در ایران مورد تأیید پژوهشهای مختلفی قرار گرفته است .به عنوان مثال، محمود علیلو (۱۳۸۴) روایی محتوایی، این آزمون را به چند تن از استادان روانشناسی و روانپزشکی داده و توسط متخصصان یاد شده روایی آزمون رضایت بخش اعلام شده است. در پژوهش حاضر این پرسشنامه به منظور تعیین شدت اضطراب مورد استفاده قرار گرفت.
۴-۶-۳٫ پرسشنامه افسردگی بک، ویرایش دوم[۱۳۹] (BDI–II)
این پرسشنامه شکل بازنگری شده پرسشنامه اولیه افسردگی بک میباشد که جهت سنجش شدت افسردگی تدوین شده است. این ویرایش در مقایسه با ویرایش اول، همخوانی بیشتری با DSM-IV دارد و همانند BDI ، BDI-II نیز ۲۱ سؤالی بوده و تمام عناصر افسردگی را بر اساس نظریه شناختی پوشش میدهد .این پرسشنامه ثبات درونی بالایی دارد (ضریب آلفای کرونباخ (۹۱/۰) و پایایی بازآزمایی این مقیاس در طی یک هفته (۹۳/۰) گزارش شده است (بک، استیر و براون[۱۴۰]، ۱۹۹۶). در ایران، فتی (۱۳۸۲) در یک نمونه ۹۴ نفری ضریب آلفای کرونباخ را (۹۱/۰) و پایایی بازآزمایی این مقیاس را در طی یک هفته (۹۶/۰) گزارش کرده اند.
۵-۶-۳٫ پرسشنامه نگرانی اهواز[۱۴۱] (AWS):
این پرسشنامه توسط نجاریان، تقوایی و شکرکن (۱۳۷۶) تهیه و برای جامعه دانشجویی هنجاریابی شده است. فرم نهایی این پرسشنامه از ۲۰ ماده تشکیل شده است و خصوصیات روانسنجی آن رضایت بخش است. پرسشنامه نگرانی اهواز، چهار درجهای (هرگز= ۱، به ندرت= ۲، گاهی اوقات= ۳ و اغلب= ۴) میباشد و حداکثر نمرهای که در آن بدست میآید برابر با ۸۰ است. نجاریان و همکاران ضرایب پایایی بازآزمایی این آزمون را برای آزمودنیهای دختر (۶۵/۰) و برای آزمودنیهای پسر برابر با (۸۰/۰) و برای کل آزمودنیها برابر با (۷۱/۰) گزارش کردهاند. همچنین محققان مزبور ضرایب روایی این پرسشنامه را با پرسشنامه اضطراب عمومی (نجاریان، عطاری و مکوندی، ۱۳۷۴) برابر با (۷۶/۰) و با آزمون افسردگی بک برابر با (۷۵/۰) گزارش کردند. نجاریان و همکاران (۱۳۷۶) همچنین ضریب همبستگی پرسشنامه نگرانی اهواز را با زیر مقیاس شکایات جسمانی SCL-90-R برابر با (۰۱/۰>P)، (۳۳/۰) گزارش کردهاند.
۶-۶-۳٫ پرسشنامه نگرش مسئولیت[۱۴۲] RAS))
این مقیاس، یک پرسشنامه ۲۶ سوالی است که جهت بررسی اعتقادات شخص در مورد مسئولیت توسط سالکووسکیس (۲۰۰۰) تدوین و توسط صلواتی به فارسی ترجمه شده است. در این پرسشنامه از شخص خواسته میشود که مشخص کند تا چه اندازه با عبارات موجود در پرسشنامه موافق است. مادههای پرسشنامه بر اساس یک مقیاس ۷ درجهای از کاملا مخالفم تا کاملا موافقم نمره گذاری میگردد که در آن به کاملا مخالفم نمرهی ۱ و کاملا موافقم نمره ۷ میگیرد. سالکووسکیس و همکاران (۲۰۰۰) پایایی آن را (۹۴/۰) برآورد کردهاند. همسانی درونی مادههای پرسشنامه بر اساس آلفای کرونباخ برابر با (۹۲/۰) بود. صلواتی پایایی این پرسشنامه را از طریق دونیمهسازی با استفاده از فرمول اسپیرمن- براون برای کل آزمون برابر با (۶۷/۰) بدست آورد. در ایران رضایی (۱۳۸۲) پایایی آزمون را به روش همسانی درونی (آلفای کرونباخ) (۹۰/۰) و با دونیمهسازی به کمک فرمول اسپیرمن- براون (۶۳/۰) و برای همبستگی بین پرسشها در نیمه اول (۸۳/۰) و برای نیمه دوم (۹۰/۰) گزارش کرد. روایی همزمان این آزمون با پرسشنامه پادوا[۱۴۳] (۵۵/۰) گزارش شده است.
۷-۶-۳٫ پرسشنامه در آمیختگی افکار[۱۴۴] (TFI)
پرسشنامه درآمیختگی افکار یک آزمون خودسنجی دارای ۱۴ گویه است که باورهای رایج را در مورد معنی و قدرت افکار میسنجد. TFIسه مقولهی درآمیختگی افکار را که در مدل فراشناختی معرفی شدهاند را میسنجد. این سه عامل عبارتند از: ۱- درآمیختگی فکر- کنش[۱۴۵]، ۲- درآمیختگی فکر- شیء [۱۴۶] ، ۳- درآمیختگی فکر- رویداد.[۱۴۷] پاسخها بر یک پیوستار ۱۰۰ درجهای و از ۰= هیچ اعتقادی ندارم تا ۱۰۰ = کاملا ً معتقدم و به صورت ده تایی نمرهگذاری میشوند. حداکثر نمرهی قابل اکتساب در پرسشنامه، ۱۴۰۰ میباشد (ولز، ویلیام و کاترایت-هاتون[۱۴۸]، ۲۰۰۱). خرمدل، ربیعی، مولوی و نشاط دوست (۱۳۸۹) در مطالعهای در یک نمونهی ایرانی ضرایب پایایی آلفای کرونباخ و دونیمهسازی برای TFI را به ترتیب (۸۷/۰) و (۷۳/۰) گزارش کردند. در این مطالعه با استفاده از تحلیل عوامل تاییدی، ۳ عامل به دست آمد که در مجموع (۴۷/۶۰) درصد از واریانس پرسشنامه را تبیین نمود. در این پژوهش همچنین بیماران OCD به طور معنیداری نمرات بالاتری از جمعیت بهنجار در TFI به دست آوردند.
۸-۶-۳٫ پرسشنامه کنترل فکر[۱۴۹] (TCQ):
این پرسشنامه توسط ولز و دیویس (۱۹۹۴) و به منظور اندازهگیری تفاوتهای فردی در استفاده از راهبردهای کنترل افکار مزاحم ناخوانده طراحی شده و دارای ۳۰ ماده میباشد که از پنج خرده مقیاس (توجه گردانی، کنترل اجتماعی، نگرانی، صدمه به خود و ارزیابی دوباره) تشکیل شده است. هر یک از این خرده مقیاسها نیز دارای ۶ ماده هستند که سازندگان آن، برای زیر مقیاسهای این پرسشنامه، ضریب آلفای کرونباخ را (۶۴/۰) و ضریب پایایی پیش آزمون –پس آزمون را (۶۷/۰) را گزارش کردهاند. در پژوهشی که در ایران در یک نمونه ۱۰۰ نفری انجام شد، ضریب آلفای کرونباخ برای کل پرسشنامه (۸۱/۰) و برای زیرمقیاسهای توجه برگردانی (۷۹/۰)، تنبیه (۷۶/۰)، ارزیابی مجدد (۷۷/۰)، نگرانی (۷۰/۰) و کنترل اجتماعی (۷۰/۰) گزارش شد (گودرزی و اسماعیلی ترکانبوری، ۱۳۸۴).
۳-۵٫ روش اجرا
پس از ارجاع بیماران از سوی روانشناس بالینی به پژوهشگر و احراز شرایط پژوهش، نمونه مورد نظر (سه نفر) انتخاب و بعد از انجام مصاحبه ساختار یافته وارد طرح درمان شدند. سپس پرسشنامههای وسواسی– اجباری مادزلی، اضطراب بک، افسردگی بک، احساس مسئولیت، نگرانی، درآمیختگی افکار و پرسشنامه کنترل فکر برای تعیین خط پایه در مرحله اول استفاده شدند و همچنین در جلسات ۲، ۴، ۶، ۸، و همچنین در پایان درمان نیز پرسشنامه ها تکمیل شدند.
خلاصه موضوع جلسات درمانی از این قرار خواهد بود:
در جلسهی اول (پس از ارزیابی اولیهی بیمار)، مفهومسازی مورد، آشنایی با درمان، آزمایش فرونشانی افکار و تمرین ذهن آگاهی گسلیده بر روی افکار خنثی و وسواسی انجام شد و سپس از مراجع خواسته شد هنگام مواجهه با افکار مزاحم، به عنوان تکلیف، از فن ذهن آگاهی گسلیده[۱۵۰] (DM) استفاده کند؛ یعنی جریان فکرش را صرفاً مشاهده کند، بدون اینکه آن را تفسیر، تعبیر و کنترل کند و به آن واکنش نشان دهد. در جلسه دوم، مرور تکالیف خانگی انجام شد و منطق درمان شناختی و الگوی فراشناختی اختلال وسواسی- اجباری برای بیمار توضیح داده شد. کاربرد بیشتر فنون ذهن آگاهی گسلیده در دستور کار قرار گرفت و برای افزایش آگاهی فراشناختی بیمار و عدم درگیری او با نگرانی و نشخوار فکری روزانه، فن مواجهه و پاسخ دادن[۱۵۱] (ERC) و به تعویق انداختن آیینمندی ها آموزش داده شد. فن مواجهه و پاسخ دادن به بیمار اجازه می دهد آدابش را به جا آورد، اما هدف درگیر شدن او در آداب وسواسی اصلاح میشود؛ یعنی بیمار به جای استفاده از آداب وسواسی برای خلاص شدن از افکار یا کاهش خطر آنها، فقط باید آداب وسواسی را همراه با حفظ آگاهی از افکار وسواسیاش به جا آورد. به عبارت دیگر، قوانین طوری تغییر مییابند که فکر وسواسی در سراسر به جا آوردن آداب وسواسی حفظ میشود. این فعالیت فاصله گرفتن از فکر را تسهیل کرده و پردازش فراشناختی افکار مزاحم را تقویت میکند. در مورد فن به تعویق انداختن نگرانی به بیمار گفته شد که هرگاه افکار مزاحم ظاهر شدند، باید باید بداند که افکار اتفاق افتادهاند و به خودش بگوید «الان نباید به آنها فکر کنم و دربارهی پیامدهایش نگرانی و نشخوار فکری داشته باشم، بلکه می توانم بعداً فعالانه به آنها فکر کنم» و پس از آن اجازه دهد تا با گذشت زمان این افکار به تدریج محو شوند. اما از بیمار خواسته می شود که هر شب ۱۵ تا ۳۰ دقیقه فعالانه به نگرانیاش فکر کند. در پایان جلسهی دوم به بیمار گفته شد تا به عنوان تکلیف خانه از فنون ذهن آگاهی گسلیده، مواجهه و پاسخ دادن و به تعویق انداختن آیینمندیها استفاده کند. در جلسههای سوم و چهارم سعی شد سایر راهبردهای ناکارآمد و باورهای درآمیختگی فکر بیمار، شناسایی و با شیوههای فراشناختی به چالش کشیده شوند. از دیگر راهکارهایی که در این دو جلسه همراه با تمرین بیشتر فنون ذهن آگاهی گسلیده، مواجهه و پاسخ دادن و به تعویق انداختن آیینمندیها مورد استفاده قرار گرفت. برای تغییر باورهای درآمیختگی، آزمایشهای رفتاری برای چالش با آنها در جلسه درمان به کار برده شد. در جلسههای پنجم و ششم علاوه بر تمرین فنون فوق، باورهای بیمار به لزوم به جا آوردن آداب وسواسی بررسی و برای به چالش کشیدن این باورها، از آزمایشهای کنترل شدهی مواجهه همراه با جلوگیری از پاسخ ERP)) استفاده شد. در جلسههای هفتم و هشتم با استفاده از شیوههای کلامی و آزمایشهای رفتاری، باورهای حل نشدهی مراجع دربارهی افکار مزاحم و آداب وسواسی به چالش کشیده شدند و با کشف نشانهها و ملاکهای توقف آداب وسواسی، درمانگر به مراجع کمک کرد تا این نشانهها و ملاکها را تغییر دهد. در این راستا، مراجع و درمانگر برای مواجهه با افکار مزاحم با مشارکت یکدیگر شروع به ابداع برنامههای جدید کردند. در پایان، روی باورهای آمیختگی باقی مانده و خودداری از آیینمندیها و اجتنابهای باقی مانده تمرکز شد، همچنین کار روی «طرح کلی» درمان هم انجام شد .طرح کلی شامل مثالی از فرمول بندی مورد، فهرستی از باورهای فراشناختی بیمار درباره افکار و تکانههای مزاحم و خلاصهی شواهدی است که از طریق روشهای کلامی و رفتاری حاصل میشوند و بیمار آنها را به چالش میکشد (ولز، ۱۳۹۰).
۷-۳٫ روش تجزیه و تحلیل داده ها
برای تحلیل داده ها از روش تحلیل نموداری و ترسیمی استفاده شد. در این روش فراز و فرود متغیر وابسته، پایه داوری در مورد میزان تغییر به شمار می رود (بارلو و هرسن[۱۵۲]،۱۹۷۹).
علاوه بر تحلیل نموداری و ترسیمی و از درصد بهبودی نیز برای بررسی معناداری بالینی تغییرات استفاده شد. فرمول درصد بهبودی به قرار زیر می باشد:
ΔA٪= (A0 – A1) / A0
ΔA٪ : درصد میزان بهبود
A0 : مشکل آماجی در جلسه اول (علائم وسوس شستشو، اضطراب، افسردگی، باورهای درآمیختگی افکار و …)
A1: مشکل آماجی در جلسه آخر (علائم وسوس شستشو، اضطراب، افسردگی، باورهای درآمیختگی افکار و…)
۳-۸٫ ملاحظات اخلاقی
به دلیل اینکه این پژوهش از نوع پژوهشهای مداخلهای است، بنابراین ملاکها و ضوابط اخلاقی انجمن روانشناسی آمریکا و ملاکهای اخلاقی سازمان نظام روانشناسی و مشاوره ایران رعایت شد. در پژوهش حاضر با توجه به ملاکهای فوق یک رضایتنامه کتبی به شرح زیر تدوین شده:
اصل راز داری در تمام مراحل پژوهش رعایت شد.
سلامت روانشاختی شرکت کنندگان در اولویت قرار گرفت (مصالح مراجع)
اگر افراد تمایل به شرکت در روند درمان درمان نداشتند، حتی اگر ملاکهای ورود به پژوهش را داشتند، به درخواست آنها احترام گذاشته میشد.
در صورتی که هر بیمار دچار بحران یا مشکلی میشد که به درمان دارویی نیاز داشته باشد، از طرح پژوهش خارج شده و به روان پزشک ارجاع داده میشد.
فصل چهارم:
یافتههای پژوهش
۴-۱٫ مقدمه
در این فصل، نخست به بررسی ویژگیهای جمعیت شناختی آزمودنیها بر اساس جنس، سن و تحصیلات، وضعیت تاهل و اقدامات درمانی پیشین پرداخته میشود، سپس یافتههای حاصل از آزمون فرضیههای پژوهش، به صورت جدول و نمودار ارایه خواهند شد. دادههای ارایه شده در این فصل برآمده از اجرای پرسشنامه وسواسی- اجباری مادزلی، پرسشنامه اضطراب بک، پرسشنامه افسردگی بک، پرسشنامه نگرش مسئولیت، پرسشنامه نگرانی اهواز، پرسشنامه درآمیختگی افکار، پرسشنامه کنترل فکر میباشد.
۴-۲٫ ویژگیهای جمعیت شناختی آزمودنیها
همان طور که قبلاً نیز اشاره شد، نمونههای مورد مطالعه در این پژوهش سه زن مبتلا به OCD بود که تحت درمان فراشناختی قرار گرفتند. ویژگیهای جمعیت شناختی (سن، جنس، میزان تحصیلات، وضعیت تاهل، اقدامات درمانی پیشین) آزمودنیها در جدول ۴-۱ ارائه شده است:

یک مطلب دیگر:
بررسی پراکندگی بریلوئین و کاربرد آن در تولید لیزر فیبری بریلوئین- قسمت ۹

آزمودنیها سن
برای دانلود متن کامل این فایل به سایت torsa.ir مراجعه نمایید.