اهداف بیمه نامه

در این گروه بیمه، بیمه‌گر متعهد می‌شود که کلیه‌ هزینه‌های‌ درمانی‌ و بیمارستانی‌ هریک‌ از بیمه‌شدگان‌ که ‌براساس‌ شرایط قرارداد و با رعایت‌ فرانشیز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ می‌باشد را جبران نماید. به‌ طورکلی‌ تعهدات‌ بیمه‌گر شامل‌ هزینه‌های‌ ویزیت‌ پزشک‌، جراحی‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمایش‌های‌ پزشکی‌، مخارج ‌بیهوشی‌، هزینه‌های‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجایی‌ به‌ بیمارستان‌، هزینه‌های‌ دارو، دندانپزشکی‌، دندان‌ مصنوعی‌، زایمان‌ و هرچیز دیگری‌ است‌ که‌ بیمه‌گر براساس‌ شرایط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ کرده‌است‌. در این بیمه نامه، بیمه ایران بیمه‌گر اول بیمه‌شدگان بوده و هزینه درمان ایشان را جبران می‌نماید. بر اساس این قراردادها هزینه‌های درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بیمه‌گر جبران می‌شود.

2-9-2-خسارات تحت پوشش

با توجه به شرایط مندرج در بیمه نامه ممکن است خطرات در یکی از سطوح ذیل مورد پوشش قرار گیرد:

  • هزینه‌های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود (Day Care) (با بیش از 6 ساعت بستری)، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن
  • هزینه‌های اعمال جراحی مغز و اعصاب (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کبد، ریه و پیوند کلیه، مغز استخوان
  • هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
  • هزینه‌های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سی‌تی‌اسکن، انواع آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی
  • هزینه‌های مربوط به تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم
  • هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی شامل شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی
  • هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم (با نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر) برای دو چشم
  • هزینه آمبولانس (حداکثر تعهدات سالانه برای جبران هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی که نهایتاً منجر به بستری شدن بیمه شده در بیمارستان گردد در داخل شهر 300.000 ریال و بین شهری 600.000 ریال است که از محل تعهدات بند جراحی های عمومی قابل پرداخت می باشد.)

2-9-3- شرایط عمومی

شرایط عمومی یا متن بیمه نامه در واقع مفاد قرارداد فیمابین بیمه گر و بیمه گزار بوده که به امضای بیمه گر رسیده و تحویل بیمه گزار می گردد.کلیه جزئیات بیمه نامه به مانند پوششها، استثنائات، وظایف و تعهدات بیمه گر و بیمه گزار،مهلت اعلام خسارت،مرجع حل اختلاف و سایر موارد در آن درج گردیده است.شرایط عمومی بسته به نوع بیمه نامه صادره می تواند یک یا چندین صفحه باشد و همچنین شرایط عمومی در هرنوع بیمه نامه ثابت می باشد.(www.iraninsurance.ir)

2-9-4-بیمه‌های درمانی گروهی

آنچه ما امروزه به نام بیمه گروهی می‌شنایم یکی از پدیده‌های جدید به حساب می‌آید و بیشتر از 60 تا 70 سال از پیدایش آن نمی‌گذرد، اما علیرغم این عمر کوتاه از چنان اقبال و گسترش برخوردار گردیده که در جوامع صنعتی و پیشرفته یکی از ستون‌های حفاظتی و حمایتی اغلب خانواده‌ها محسوب می‌گردد. بیمه‌های گروهی یک طرح بیمه‌ای است که طی آن تعداد زیادی از افراد تحت پوشش بیمه‌ای قرار می‌گیرد. رشد و توسعه بیمه‌های گروهی در جهان و همزمان با انقلاب صنعتی در اروپا آغاز گردید و با توجه به طرح‌های رفاهی کارفرمایان و به منظور تأمین کارکنان خود و افراد تحت تکفل آنها از این پوشش ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه استقبال نمودند. یکی از جنبه‌های مهم که باعث گسترش و تکامل بیمه‌های درمانی گردید، اهمیت این نوع پوشش‌ها برای جامعه بوده است. زیرا باعث شد که یک رفاه نسبی در جامعه متداول شود و جامعه کمتر تحت فشار قرار گیرد. یکی از خصایص بارز بیمه‌های گروهی، نحوه پرداخت حق بیمه آن است. حق بیمه بصورت ماهانه و همزمان با پرداخت حقوق و دستمزد از گروههای تحت پوشش کسر و به شرکت بیمه پرداخت می‌گردد. خصیصه بارز دیگر این است که فرد تا زمانی که عضو گروه است تحت پوشش بیمه‌ای قرار می‌گیرد و نرخ حق بیمه هم بر اساس میانگین سنی افراد گروه محاسبه می‌شود. (1972:17 Pickerson)

2-9-5-انواع بیمه‌های درمان گروهی در جهان

  • طرح‌های متفاوتی که با اسم قراردادهای بیمه درمان گروهی ارائه می‌شود عبارت‌اند از:

بیمه هزینه‌های بیمارستانی

بطور کلی هزینه‌های بیمارستانی ناشی از ناخوشی و جراحات و صدمات بدنی در بیمه‌نامه‌های درمان‌گروهی قابل پرداخت می‌باشد. در این طرح‌ها، هزینه‌های بیمارستانی شامل اتاق، هزینه‌های همراه، خدمات ویژه، هزینه‌های جراحی، اتاق عمل، عکسبرداری، آزمایشگاه و لابراتوار و دارو می‌باشد. بستری شدن در بیمارستان دارای شرایط خاصی است که از جمله اینکه بیمار حتماً باید کلیه آزمایشات مربوط به تشخیص پزشکی را انجام دهد و کلیه خدمات درمانی از قبیل اعمال جراحی و یا معالجات تحت نظر پزشکان متخصص انجام پذیرد و حداقل هم مدت 24 ساعت تحت نظر پرستاران در بیمارستان بستری باشد. نیاز به بستری شدن در بیمارستان می‌بایست توسط پزشک معالج بیمه شده تجویز شده باشد و در زمان بستری شدن هم بیمه‌نامه دارای اعتبار بوده باشد (Kern’s 1994:54).

بیمه‌های گروهی هزینه‌های اعمال جراحی[1]

عملاً بیشترین هزینه‌های درمانی مربوط به حق‌العمل جراحان و متخصصان می‌باشد و به همین دلیل حداکثر تعهد بیمه‌گر بر اساس قراردادهای متفاوت برای هر عمل جراحی در نظر گرفته شده است.

بیمه دستمزد پزشکان[2]

در این طرح بیمه‌ای، هزینه‌های معمول و متعارف پزشکان بر اساس تعرفه‌های مورد عمل در آن منطقه جغرافیایی و یا ایالت خاص پرداخت می‌گردد. هزینه‌های ویزیت پزشک در مطب یا منزل و یا بیمارستان قابل پرداخت است. (www.cshp.rutgers.edu/)

در این طرح بیمه‌ای، هزینه‌های معمول و متعارف پزشکان بر اساس تعرفه‌های مورد عمل در آن منطقه جغرافیایی و یا ایالت خاص پرداخت می‌گردد. هزینه‌های ویزیت پزشک در مطب یا منزل و یا بیمارستان قابل پرداخت است. (www.cshp.rutgers.edu/)

بیمه هزینه‌های تشخیص بیماری[3]

گاهی اوقات لازم است که به جهت تشخیص بیماری، آزمایشات متعددی از قبیل عکس‌برداری انجام شود که این گونه هزینه‌ها را می‌توان تحت شرایط اینگونه قراردادهای گروهی پوشش داد.

بیمه گروهی دندانپزشکی[4]

در تمام جهان هزینه‌های دندانپزشکی، همیشه از گرانترین نوع خدمات بیمه‌های درمانی محسوب می‌شود. اخیراً در بسیاری از شرکت‌های بیمه در کشورهای پیشرفته و صنعتی این پوشش را ارائه داده‌اند. غرامت قابل پرداخت در شرایط این بیمه‌نامه به دو صورت تامین می‌گردد. یا شرایط قرارداد طوری تنظیم شده که حداکثر هزینه‌های قابل پرداخت در سال برای هر بیمه شده معین و مشخص شده است که مبلغ آن از یک شرکت به شرکت دیگر متفاوت و با توجه به میزان حق بیمه و تعداد افراد گروه متفاوت است. یا در بعضی از طرح‌ها، هزینه‌های دندانپزشکی برای تمام طول عمر بیمه شده در نظر گرفته می‌شود و از استثنائات این بیمه‌نامه، اعمال جراحی به منظور زیبایی، جنگ، صدمات و جراحات شغلی، ناخوشی و مرض و یا خسارتی است که در بیمه‌نامه‌های دیگر مورد پوشش قرار گرفته باشد. (Delta Dental Association, 1995:129) )

تعرفه خدمات دندانپزشکی شرکت سهامی بیمه ایران، مخاطبین :دندانپزشکان طرف قرارداد با شرکت سهامی بیمه ایران(پیوست شماره 1)

بیمه چشم‌پزشکی[5]

در اینگونه طرح‌های گروهی، کلیه هزینه‌های مربوط به چشم‌پزشکی از قبیل انواع و اقسام عمل‌های جراحی، هزینه‌های لنز و عینک پرداخت می‌شود.

بیمه‌های دارویی[6]

در این طرح کلیه هزینه‌های متداول داروئی که توسط پزشک متخصص تجویز شده باشد تحت پوشش بیمه‌ای قرار می‌گیرد. (Pickrell,1963:87)

[1] . (Group surgical Expensc insurance)

[2] . (physicians expense insurance)

[4] . Dental Insurance

[5] . vision care insurance

[6] . prescription drug Insurance