رابطه علّی- ساختاری راهبردهای شناختی تنظیم هیجان با نشانه های شخصیت مرزی و ضداجتماعی در جمعیت غیر …

در حال حاضر اختلالات روانی به دلیل ماهیت آشفته ساز،شیوع فراوان و پیچیدگی های ماهیتی و نیز       هزینه های گزاف مراقبتی مورد توجه فراوان قرار گرفته اند.بعلاوه نگاه جامعه ی امروز به آنها،نگاه علمی و به سرعت در حال پیشرفت است(بخشی پور،دژکام،مهریار و بیرشک ،۱۳۸۳). در این میان، اختلالات شخصیت در زمره مهمترین مشکلات اجتماعی و پزشکی هستند که روانپزشکان، متخصصان بهداشت روانی، جامعه شناسان و…توجه جدی بدان داشته اند. شیوع آنها در جمعیت عمومی بین ۱۰ تا ۲۰ درصد تخمین زده می شود. افراد مبتلا به اختلال شخصیت معمولاً برچسب های آزارنده، پرتوقع، یا انگل دریافت می کنند و کلاً پیش آگهی آنها نامطلوب شمرده می شود. تقریباً نیمی از تمام بیماران روان پزشکی دچار اختلالات شخصیت هستند که غالباً توأم با اختلالات محور یک است. اختلال شخصیت در عین حال زمینه ساز سایر اختلالات روانپزشکی نظیر    سوء مصرف مواد، خودکشی، اختلالات عاطفی، کنترل تکانه، اختلالات خوردن و اختلالات اضطرابی است و این امر موجب تداخل در درمان و افزایش ناتوانی، بیماری و مرگ و میر در این بیماران می گردد(کاپلان و سادوک،۱۳۸۲).

انجمن روان پزشکی آمریکا (۲۰۰۰APA,)،۱۰نوع اختلال شخصیت را در۳ خوشه طبقه بندی کرده است. خوشه A با رفتار عجیب و غریب مشخص شده و مرکب از اختلالات پارانویید، اسکیزوئید و اسکیزوتایپال است. خوشه B که با رفتارهای هیجانی و نمایشی مشخص شده است، شامل اختلالات شخصیت ضداجتماعی، نمایشی، مرزی و خودشیفته است. خوشه C هم که با رفتارهای اضطرابی مشخص می شود، شامل اختلالات شخصیت اجتنابی، وابسته و وسواسی-جبری است (کاپلان و سادوک،۱۳۸۲).

در این بین، اختلال شخصیت مرزی با شیوع ۱ تا ۲درصد در جمعیت عمومی و ۱۰ درصد در جمعیت غیربستری و ۲۰-۲۵درصد در جمعیت بستری شده،یکی از اساسی ترین دغدغه های بهداشت روانی است(اسوارتز و همکاران؛۱۹۸۹،پارک؛پارک،۱۹۹۷؛گاندرسون؛‍۱۹۸۴وایدیگر؛۱۹۸۶،به نقل از جرج کروس و رینولدز،۲۰۰۱). همپوشی این اختلال با اختلالات محور یک حدوداً بین ۴۰-۶۰ درصد تخمین زده می شود (مارزیالی و مونرو-بلوم،۱۹۹۴،به نقل از جرج کروس و رینولدز،۲۰۰۱) که افسردگی و اختلال دوقطبی  متداول ترین اختلالات بوده و بیان می شود ۸۷ درصد مرزی ها علایم اختلال افسردگی را نشان                 می دهند(کوروبلی و همکاران،۱۹۹۶؛هادزیاک و همکاران،۱۹۹۶،به نقل ازجرج کروس و رینولدز،۲۰۰۱).

از سویی، اختلال شخصیت ضداجتماعی نیز به موجب نقش عظیمی که روی سلامتی عمومی و وضع اقتصادی جوامع دارد، نسبت به دیگر اختلالات شخصیت، مرجّح ترین اختلال شخصیت برای پژوهش است. بیماران مبتلا به این اختلال نسبت به جمعیت عمومی، به احتمال بیشتری با اختلالات محور یک، هم ابتلایی دارند، این اختلالات شامل افسردگی اساسی(۳۰٪)،اختلال دوقطبی،پانیک،اختلال نقص توجه و بویژه اختلال مصرف مواد است. برآورد می شود که ۸۰ درصد بیماران ضداجتماعی می توانند سوء مصرف کنندگان مواد باشند. آمارها نشان می دهند که تقریباً ۳درصد مردان و۱ درصد زنان در بین جمعیت عمومی آمریکا، ویژگی های مربوط به ملاک های اختلال شخصیت ضداجتماعی را نشان می دهند (جرج کروس و رینولدز،۲۰۰۱).

برای دانلود متن کامل پایان نامه به سایت azarim.ir مراجعه نمایید.

با توجه به شیوع، پیچیدگی، همایندی بالا با اختلالات محور یک و نیز هزینه های گزافی که در قبال این اختلالات چه از جنبه مراقبتی و چه از نظر خساراتی که از سوی مبتلایان به این اختلالات شخصیتی  به جوامع تحمیل می شود، پرداختن به اختلالات شخصیت مرزی و ضداجتماعی از اولویت های پژوهشی در حوزه سلامت روانی است. در این راستا، فهم سازه های تأثیر گذار و بیان صریح عواملی که به طور مستقیم و یا غیر مستقیم بر این اختلالات اثر می گذارند، کاری بس دشوار است، با این حال تلاش محققان در این زمینه نتایج   امیدوارکننده ای در پی داشته است.در همین راستا، توجه به نقش سازه روانشناختی تنظیم هیجان و بالاخص راهبردهای شناختی تنظیم هیجان در سبب شناسی اختلالات شخصیت ضداجتماعی و مرزی باتوجه به وجود    بی ثباتی هیجانی و ناتنظیمی هیجانی در خوشه  Bاختلالات شخصیت (کریک و جی گر؛۲۰۰۱) و بررسی اثرات مستقل این راهبردها با بهره گیری از نظام تحلیلی آماری پیشرفته مدل یابی معادلات ساختاری جهت پیش بینی و تبیین اثرات این سازه ها بر این حوزه از اختلالات شخصیت، می تواند کمک کننده پژوهش ها و رویکردهای درمانی آتی در زمینه اختلالات شخصیت باشد.

۲-۱ بیان مسأله

زمانی که فردی در کنار آمدن با مسائل زندگی مشکلاتی داشته باشد و رفتار وی به طور پایدار، مقاوم و انعطاف ناپذیر، موجب پریشانی و آشفتگی دیگران شود، در چنین شرایطی، اختلال شخصیت مطرح می شود(کریس هیلی؛۲۰۰۸). اختلالات شخصیت بیانگر مجموعه ای از رفتارهای گوناگون و پیچیده هستند. جلوه  آشفتگی روانی در هر یک از این اختلالات کاملأ متفاوت است، با این حال مشکلاتی که افراد مبتلا به اختلال شخصیت تجربه می کنند، هر روز و در اغلب تعامل های آنها با دیگران وجود دارد. مشکلات این افراد اعم از اینکه وابستگی شدید، ترس از صمیمیت زیاد، نگرانی شدید، دروغگویی فراوان و بی دلیل و رفتار های استثمارگرایانه  یا خشم کنترل ناپذیرباشد، به هر حال این افراد معمولاً ناخشنود و ناسازگارند. آنها در دور معیوبی گرفتار      می شوند که درآن، سبک شخصی آشفته شان دیگران را بیزار نموده و از این رو شیوه های برقراری ارتباط مشکل آفرین آنها را تشدید می کند (هالیجین و ویتبورن؛۲۰۰۳).

درDSM-IV-TR اختلالات شخصیت به سه گروه یا خوشه تقسیم بندی شده اند. خوشه A مرکب از اختلالات پارانویید، اسکیزوئید و اسکیزوتایپال است. خوشه B شامل اختلالات شخصیت ضداجتماعی، نمایشی، مرزی و خودشیفته بوده و خوشه C هم، شامل اختلالات شخصیت اجتنابی، وابسته و وسواسی جبری است (۲۰۰۰ APA,). در این بین، اختلالات شخصیت خوشه ی  Bکه با رفتارهای نمایشی و هیجانی مشخص       می شوند، جزء متداول ترین و پربسامدترین اختلالات شخصیت معرفی شده در DSM-IV-TRهستند (به نقل از کریستالین سالترز-پدنئولت،۲۰۱۱). مطالعات انجام شده نیز همواره حاکی از آن بوده است که این اختلالات، مشکلات و عوارض بسیاری را سبب می شوند. از این میان، دو اختلال شخصیت ضداجتماعی و مرزی به دلیل همایندی بالا با بیشتر اختلالات از جمله اختلالات خلقی، اضطرابی، اختلال مصرف مواد، همچنین خودکشی و به هم زدن نظم عمومی و ایجاد مسایل قانونی از اهمیت ویژه ای برخوردارند (جرج کروس و رینولدز،۲۰۰۱).

اختلال شخصیت مرزی یکی از شایعترین اختلالات شخصیت در بیماران بستری و در مراجعان به       کلینیک های روانشناسی و روانپزشکی است (بارلو و دوراند،۲۰۰۲ ،به نقل از حنایی؛۱۳۸۸). شیوع آن در حدود ٪۱۵ جمعیت عمومی و ٪۵۰ در میان مبتلایان به اختلالات شخصیت تخمین زده می شود (وایدیگر و ویسمن،۱۹۹۱، به نقل از حنایی؛1388). اکثر افراد مبتلا به این اختلال(۵۰ درصد) در دوره سنی ۱۸ تا ۲۵ سال، مبتلا به این اختلال تشخیص داده می شوند. همچنین دو سوم کل جمعیت بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی را زنان تشکیل می دهند(گاندرسون،۲۰۰۸؛ به نقل از محمودعلیلو و شریفی،۱۳۹۰).     استرن ( ۱۹۳۸) معتقد است که بیماران مبتلا به این اختلال در مرز بین نوروز و سایکوز قرار دارند به طوری که وقتی تحت فشار روانی شدید قرار می گیرند به رفتار ها و فرآیند های فکری سایکوتیک دچار  می شوند و سریعاً به سطوح سالم تری از کارکرد روانی باز می گردند (به نقل از کریس هیلی،۱۳۹۰). مشخصه بارزشان ناپایداری در خلق، حالات عاطفی، واقعیت آزمایی و خودانگاره است. به نظر می رسد این بیماران همیشه در بحران به سر می برند. چرخش های سریع خلق، رفتارهای غیرقابل پیش بینی، خودزنی های مکرر، هم زمان بودن احساس خصومت و وابستگی و روابط بین فردی آشفته از خصوصیات بارز این نوع اختلال شخصیت است. همچنین تکانشی بودن، احساس مزمن پوچی و فقدان احساس هویت، دوپاره سازی در روابط بین فردی و خودکشی از دیگر ویژگی های این اختلال است (نوردهال،نیساتر،۲۰۰۵؛سادوک و سادوک،۲۰۰۵ ؛به نقل از حنایی، ۱۳۸۸).

از سویی، یکی از راه های توصیف اختلال شخصیت مرزی استفاده از حروف اول علایم این اختلال است که در مجموع عبارت «من ناامیدم»را تشکیل می دهند و شامل، آشفتگی هویت(I)، بدتنظیمی هیجانی(D)، احساس تهی بودن(E)،رفتار خودکشی گرایانه(S)، عقاید پارانوئید(P)، احساس رهاشدگی(A)، تکانشگری(I) و خشم(R) است. در خصوص رفتارهای آسیب به خود این بیماران، داستی میلر(۱۹۹۴) معتقد است که چنین اعمالی آن قدر معانی متعدد و نهفته دارد که حتی شخصی که اقدام به آن می کند، همیشه از دلایل آن آگاه نیست. در مورد برخی از معانی یا دلایل نهفته در اعمال خودآسیب زنی می توان به نوعی راهبرد مقابله ای یا کنار آمدن با فشار روانی، روشی برای ابراز خشم شدید و یا فریاد کمک طلبی و عملی به عنوان توجه برگردانی اشاره نمود (کریس هیلی،۱۳۹۰).

علاوه بر این،اختلال شخصیت ضداجتماعی یکی دیگر از اختلالات شخصیت خوشه B است که شاید بیشترین مطالعات انجام شده درباره اختلالات شخصیت مربوط به این اختلال است(هیثر بارنت ویگ،۱۳۸۸).

پیش تر، این اختلال با عناوینی چون، سایکوپاتیک، سوسیوپاتیک، دیس سوشیال و شخصیت جنایی شناخته می شد. باور و نگرش اساسی این افراد آنست که حق دارند قوانین و اصول را بشکنند. جنگ جویی،   بهره کشی در روابط، فقدان همدلی و حساسیت های اجتماعی جزء خصایص معمول این بیماران است (جرج کروس و رینولدز،۲۰۰۱).

ناتوانی برای سازگاری با موازین اجتماعی در ارتباط با رفتار قانونی، که با دست زدن به اعمال تکراری،که زمینه را برای دستگیری فراهم می کند، تظاهر می کند؛ فریبکاری و دروغگویی های مکرر؛ رفتار تکانشی و ناتوانی برای طرح ریزی های پیشاپیش؛ تحریک پذیری و پرخاشگری به همراه نزاع و حملات فیزیکی مکرر؛   بی احتیاطی نسبت به ایمنی خود و دیگران؛ عدم احساس مسئولیت مستمر که با ناتوانی برای حفظ رفتار شغلی با ثبات تظاهر می کند و فقدان احساس پشیمانی، ویژگی های توصیف کننده مبتلایان به اختلال شخصیت ضداجتماعی هستند،از طرفی،این اختلال در مردان سه برابر بیشتر از زنان است(کاپلان و سادوک،۱۳۸۲).

اختلال شخصیت ضداجتماعی سیر بدون پسرفت دارد و اوج شدت آن معمولاً دراواخر نوجوانی است. پیش آگهی اختلال متغیراست و گزارش هایی از کاهش علایم با افزایش سن داده شده است، البته مشخص نیست که این کاهش علایم به خاطر بالا رفتن سن است یا افزایش آگاهی اجتماعی. افسردگی، اضطراب، الکلیسم و         سوء مصرف دارو اختلالاتی هستند که بیشترین همایندی را با اختلال شخصیت ضداجتماعی دارند (کاپلان و سادوک،۱۳۸۲).

اختلال شخصیت ضداجتماعی و مرزی نیز همانند دیگر اختلالات شخصیت، بواسطه نشانه های رفتاری، هیجانی، شناختی و نیز بین فردی شان به کارکردهای روزانه مبتلایان، تأثیرات منفی بر جا می گذارند (هالیجین و ویتبورن،۲۰۰۳).روابط بین فردی مختل، مشکلات هویتی، مشکلات تحصیلی و شغلی و نیز   درگیری های قانونی ازجمله این مشکلات هستند(کاپلان و سادوک،۲۰۰۷).مسأله تنظیم هیجان به عنوان یک مشکل و مشخصه اساسی مبتلایان به اختلالات شخصیت خوشه Bاست (کریک و جی گر؛۲۰۰۱).

هرچند دلایل نظری در خصوص اختلال شخیت مرزی، به نقش محوری بدتنظیمی هیجانی در بیماری زایی این اختلال معطوف اند(لینهان،۱۹۹۳؛ لی وزلی و همکاران،۱۹۹۸؛به نقل از بارنو والو وا و همکاران،۲۰۰8)، لیکن تعریف مشخصی که در خصوص بدتنظیمی هیجانی ارائه بشود، بین پژوهشگران مختلف متفاوت است (پوتنام و سیلک،۲۰۰۵؛ به نقل از بارنووالووا و همکاران،۲۰۰8). اگرچه برخی پژوهشگران، بدتنظیمی هیجانی را با ویژگی های تمپورامنتال شدت/ واکنش پذیری هیجانی یکسان فرض می کنند (لی وزلی و همکاران،۱۹۹۸؛ به نقل از بارنو والو وا و همکاران،۲۰۰8)، دیگر پژوهشگران، تنظیم هیجان را به صورتی مجزا از محتوا و کیفیت پاسخ هیجانی تعریف می کنند (لینهان،۱۹۹۳ ؛تامپسون و کالکینز،۱۹۹۶؛ به نقل از بارنووالووا و همکاران،۲۰۰8).

مفهوم سازی های اخیر، بدتنظیمی هیجانی را به عنوان روش های ناسازگار پاسخدهی به آشفتگی های هیجانی، شامل، پاسخ های غیر قابل قبول، مشکلات مربوط به کنترل رفتار ها در مواجهه با آشفتگی های هیجانی و تعارضاتی در استفاده کاربردی از هیجانات به عنوان اطلاعات، معرفی می کند .طبق این تعریف، بدتنظیمی هیجانی یک سازه چند بعدی است و در بر گیرنده، فقدان آگاهی، فهم و پذیرش هیجانات، فقدان دسترسی به راهبردهای سازگار برای تعدیل شدت یا طول دوره پاسخ های هیجانی، بی میلی به تجربه    آشفتگی های هیجانی بعنوان بخشی از متعاقبات اهداف مطلوب و نیز ناتوانی در کنترل رفتار ها به هنگام تجربه آشفتگی های هیجانی است (گراتز و رومیر،۲۰۰۴، به نقل از بارنووالووا و همکاران،۲۰۰8).

چندین نظریه پرداز تأکید می کنند که واکنش پذیری هیجانی، اساسی ترین خصیصه مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی است که به مشکلات بین فردی (لینهان؛۱۹۹۳، به نقل از تراگیسر و همکاران؛۲۰۰۸)و        بی ثباتی عاطفی یا واکنش پذیری بسیار شدید، بعنوان مؤلفه اساسی اختلال شخصیت مرزی منجر می شود (موریوهمکاران؛۲۰۰۲،ترول؛۲۰۰۱،ترول،شر،مینکزبراون،دوربن و بور،۲۰۰۰؛ به نقل از تراگیسر و همکاران؛۲۰۰۸ ). در حمایت از این موضوع، مدارکی وجود دارند که نشان می دهند ویژگی بی ثباتی عاطفی، می تواند برای مشکلات اجتماعی، اقتصادی و تحصیلی این افراد دلیل موجهی به شمار آید (باق و همکاران؛۲۰۰۴ ،ترول و همکاران؛۲۰۰۰ ، به نقل از تراگیسر و همکاران؛۲۰۰۸). همچنین مدارکی نیز وجود دارند که بیان می کنند بی ثباتی عاطفی، یکی از ویژگی های اصلی، بویژه مرتبط با مشکلات بین فردی است(کوانیزبرگو همکاران،۲۰۰۱؛به نقل از تراگیسر و همکاران؛۲۰۰۸ ).

از سویی ویژگی اساسی شخصیت ضداجتماعی در بزرگسالان، هیجان پذیری سطحی و به طور کلی، سطوح پایین درماندگی هیجانی[62] است. مفهوم تنظیم هیجان، به توانایی فرد در تنظیم هیجانات منفی به منظور کاهش احساسات ناشی از درماندگی هیجانی اشاره دارد. از آنجایی که تنظیم هیجانی ناسازگار با سطوح بالایی از درماندگی هیجانی مرتبط شناخته شده است، پس می توان انتظار داشت که اشخاصی که صفات سایکوپاتیک دارند، راهبردهای ناسازگارانه ای را در تنظیم تهییج پذیری منفی شان به کار ببرند. بر اساس این انتظار، نتایج مطالعه ای که هینزین[63] و همکارانش(۲۰۱۱)، بر روی بررسی رابطه بین صفات سایکوپاتیک، خودسنجی درجه مشکلات هیجانی و راهبردهای تنظیم هیجانی بر روی ۱۰۴ نفر از جوانان تبهکار زندانی انجام دادند، نشان داد که ویژگی های سایکوتیک با مشکلات هیجانی یا با راهبردهای تنظیم هیجانی سازگار مرتبط نبودند اما با راهبردهای تنظیم هیجانی ناسازگار همبستگی مثبتی داشتند(هینزین،کوهلر[64]ر،اسمیتس[65]،هافر[66]و   هاچزیرمییر[67]،۲۰۱۱).

از دیدگاه گارنفسکی و همکاران (2006) راهبردهای شناختی تنظیم هیجان (سرزنش خود، سرزنش دیگران، نشخوار ذهنی، فاجعه آمیز ساختن، ارزیابی مجدد مثبت، تمرکز مجدد مثبت، پذیرش، تمرکز مجدد بر برنامه ریزی و دیدگاه پذیری) روابط تنگاتنگ با آسیب شناسی روانی دارند و در این راستا پژوهش نولن-هاکسما، بارکر و لارسون(۱۹۹۴) در حوزه نشخوار فکری، سالیوان و همکاران(۱۹۹۵) در خصوص فاجعه آمیز ساختن، آندرسون، میلر، ریگر، دیل و سدیکیدز(۱۹۹۴) درباره سرزنش خود، و کارور، اسچیر و وین تراب(۱۹۸۹) درباره فقدان ارزیابی مجدّد مثبت، نشان می دهند که این این راهبردها، معتبرترین پیش بینی کننده های هیجانات منفی (افسردگی،اضطراب،خشم و استرس) هستند(به نقل از صالحی و همکاران،۱۳۹۰).

از سویی، در پژوهشی که پرتی و میکلی آ (۲۰۱۱) به منظور نشان دادن تفاوت بین راهبردهای مقابله ای به کار برده شده در جمعیت بیمار (شامل مبتلایان به اختلالات افسردگی،اضطرابی، سوءمصرف الکل،اختلالات شخصیت و اختلال اضطراب و افسردگی تؤام) و غیر بیمار، انجام دادند مشخص شد که نمونه بیمار،راهبردهای مقابله ای ناسازگار مثل فاجعه بار تلقی کردن، نشخوار فکری و سرزنش خود را به کار می برند درحالیکه نمونه غیر بیمار در مقایسه با نمونه بیمار، راهبردهای سازگارانه تری نظیر ارزیابی مجدد مثبت، دیدگاه پذیری و   تمرکز مجدّد مثبت را به کار می برند.

هم ICD-10 و هم DSM-IV  به طور ضمنی به این موضوع صحّه می گذارند که اختلال منشی در تنظیم هیجان، در بیشتر اختلالات شخصیت و همه خوشه های شخصیتی یافت می شود. خوشه ی B اختلالات شخصیت نمونه کلاسیک ناتنظیمی هیجان است و اختلال شخصیت مرزی یک پروتوتایپ در میان اختلالات این خوشه است (کریک و جی گر؛۲۰۰۱).

در این خوشه (B) مدارک بالینی دال بر بدتنظیمی همه هیجانات منفی بویژه برای ترس، خشم، افسردگی و اضطراب وجود دارد(جایدیپ سارکر و گوین آدشید؛۲۰۰۶).پژوهش های صورت گرفته در مورد اختلال شخصیت مرزی، نشان می دهند که ویژگی اساسی این اختلال،ناکارآمدی در سیستم تنظیم هیجان است و بیشتر الگوهای رفتاری مشاهده شده در این بیماران، تلاش فرد برای تنظیم عواطف شدید یا پیامد بدتنظیمی هیجان است (لینهان،a۱۹۹۳،وستن،۱۹۹۱). در حمایت از این اظهارات، تحلیل عاملی ملاک های تشخیصی اختلال شخصیت مرزی، بدتنظیمی هیجانی را به عنوان مؤلفه اساسی این اختلال معرفی می کند             (سان اسلو،گریلو،مک گلاسهان؛۲۰۰۰،سان اسلو و همکاران،۲۰۰۲). بسیاری از ملاک های تشخیصی اختلال شخصیت مرزی (مثل خود زنی و بی ثباتی عاطفی)بازتاب یا نتیجه بدتنظیمی هیجانی است(لینهان،۱۹۹۳؛سان اسلو و همکاران؛۲۰۰۲،وستن؛۱۹۹۸،۱۹۹۱). افزون بر این، ملاک بی ثباتی عاطفی به نظر می رسد که با کل ملاک های تشخیصی اختلال شخصیت مرزی همبستگی داشته باشد و این مؤلفه، ویژگی اصلی اختلال معرفی می شود (سان اسلو و همکاران،۲۰۰۰).